Trauma-Interventionen im Kindesalter

I. Klassifikation von Traumainterventionen im Kindesalter

Die Einteilung von Traumainterventionen für Kinder und Jugendliche lässt sich in der klinischen Praxis und wissenschaftlichen Literatur anhand verschiedener, sich ergänzender Kriterien vornehmen (Zehnder et al., 2006).

1. Einteilung nach dem therapeutischen Fokus (inhaltliches Hauptkriterium)

Das primäre Unterscheidungsmerkmal in den aktuellen wissenschaftlichen S3-Leitlinien ist die Trennung zwischen traumafokussierten und nicht-traumafokussierten Ansätzen (Rosner et al., 2019):

• Traumafokussierte Interventionen: Diese Behandlungsformen legen den expliziten Schwerpunkt auf die Verarbeitung der Erinnerung an das traumatische Ereignis und/oder auf die Veränderung der subjektiven, dysfunktionalen Bedeutung, die dieses Ereignis für das heutige Leben des Kindes hat (NICE, 2018; Rosner et al., 2019). Sie beinhalten üblicherweise als zentrale Elemente Techniken der Konfrontation (Re-Exposition), wie die imaginative Exposition in Bezug auf die Traumaerinnerung, die narrative Exposition, die Exposition in vivo sowie die kognitive Umstrukturierung traumabezogener Überzeugungen (Rosner et al., 2019).
  Hauptvertreter: Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) und die Narrative Expositionstherapie für Kinder (KIDNET) (Rosner et al., 2019).
• Nicht-traumafokussierte Interventionen: Bei diesen Ansätzen liegt das Hauptaugenmerk nicht auf der direkten Konfrontation oder Verarbeitung der Traumaerinnerung (Rosner et al., 2019). Stattdessen konzentrieren sie sich auf den Aufbau von Fertigkeiten zur Affekt- und Emotionsregulation, die Vermittlung von Stressmanagement und Bewältigungsstrategien, Psychoedukation, Ressourcenaktivierung oder die Lösung akuter sozialer Probleme (Zehnder et al., 2006).
  Hauptvertreter: Unspezifische Beratung, klientenzentrierte Spieltherapien, klassische Kunsttherapien, supportive Beratung sowie kognitiv-behaviorale Programme ohne direkte Exposition (Kramer & Landolt, 2011; Rosner et al., 2019; Wlodarczyk / UKE, 2016).

2. Phasenbasierte (oder stufenweise) Ansätze

Diese Konzepte kombinieren nicht-traumafokussierte und traumafokussierte Techniken in einem strukturierten, mehrphasigen Ablauf. Typischerweise steht eine Stabilisierungsphase (Vermittlung von Emotionsregulation und Sicherheitsstrategien) vor der eigentlichen Phase der Traumakonfrontation (Rosner et al., 2019).

Hauptvertreter: Die entwicklungsangepasste Kognitive Verarbeitungstherapie (E-KVT), das Skillstraining zur affektiven und interpersonellen Regulation kombiniert mit Narrativer Therapie (STAIR/NT bzw. STAIR/NT-A) sowie gestufte Versorgungsmodelle wie Stepped-Care-TF-KVT (Rosner et al., 2019).

3. Einteilung nach dem Anwendungszeitpunkt (Notfallpsychologie)

Die Notfallpsychologie klassifiziert Interventionen streng nach dem zeitlichen Abstand zum traumatischen Ereignis (Zehnder et al., 2006):

• Akutinterventionen (erste Stunden bis Tage): Sie werden unmittelbar nach dem Ereignis angewendet (Zehnder et al., 2006). Das vorrangige Ziel liegt in der psychischen Stabilisierung, der Vermittlung von Geborgenheit und Sicherheit sowie dem Eingehen auf akute Bedürfnisse (Zehnder et al., 2006).
• Frühe Interventionen (erste bis vierte Woche): Diese zielen auf den Abbau akuter Belastungssymptome ab (Zehnder et al., 2006).
• Etablierte Traumatherapie (in der Regel ab 1 bis 3 Monaten): Findet Anwendung bei chronifizierter Symptomatik nach dem Verstreichen der akuten Phase zur Behandlung einer manifestierten Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) (NICE, 2018; Zehnder et al., 2006).

4. Einteilung nach dem Setting und Systembezug

• Dyadische Eltern-Kind-Interventionen: Sehr wichtig bei Säuglingen, Kleinkindern und Vorschulkindern, da die therapeutische Arbeit direkt an der Eltern-Kind-Beziehung ansetzt, um die feinfühlige elterliche Unterstützung und Bindungssicherheit zu stärken (Brisch, 2014; Rosner et al., 2019; Wlodarczyk / UKE, 2016). (Beispiele: PCIT, SAFE, mentalisierungsgestützte Eltern-Kind-Interventionen).
• Einzel- vs. Gruppensetting: Traumafokussierte KVT kann sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting stattfinden (Rosner et al., 2019). Gruppentherapien (wie CBITS oder Mein Weg) nutzen die Gruppe zur Entstigmatisierung und gegenseitigen Unterstützung, während Einzeltherapien eine individuellere Dosierung der Konfrontation erlauben (Pfeiffer & Goldbeck, 2017; Rosner et al., 2019).
• Schulbasierte Interventionen: Erlauben ein niedrigschwelliges Screening und die Behandlung betroffener Kinder direkt in ihrer gewohnten alltäglichen Umgebung (Catani et al., 2005; Kramer & Landolt, 2011; Rosner et al., 2019).

II. Wirksamkeit der Interventionen bei Kindern

Die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit der einzelnen Klassen ist in nationalen und internationalen Behandlungsleitlinien (NICE, ISTSS, Phoenix Australia, AWMF) umfassend dokumentiert (Rosner et al., 2019).

1. Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT) – der Goldstandard

Die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie gilt übereinstimmend über alle klinischen Leitlinien hinweg als die Behandlungsmethode der ersten Wahl (Empfehlungsgrad A bei der AWMF; starke Empfehlung bei NICE, ISTSS und Phoenix Australia) (Rosner et al., 2019).

• Wirksamkeitsbelege: Große Metaanalysen zeigen für kognitiv-behaviorale Therapien im Kindesalter kontrollierte Effektstärken im hohen Bereich für die Reduktion von PTBS-Symptomen (Morina et al., 2016: TF-KVT vs. Warteliste g = 1.44, TF-KVT vs. aktive Kontrollgruppen g = 0.66; Gutermann et al., 2016: TF-KVT vs. Warteliste g = 1.39, TF-KVT vs. aktive Kontrollgruppen g = 0.52) (Rosner et al., 2019). Innerhalb der KVT-Verfahren weist das Manual nach Cohen, Mannarino und Deblinger (2009) die breiteste und robusteste Evidenz auf, da es über das gesamte Entwicklungsspektrum (3–18 Jahre) und für unterschiedliche Traumatisierungen erfolgreich evaluiert wurde (Cohen et al., 2009; Rosner et al., 2019).
• Der Einbezug von Bezugspersonen: Ein zentraler Wirkfaktor im Kindesalter ist die Beteiligung der Eltern. Leitlinien sprechen eine klare Empfehlung aus, nicht-misshandelnde Bezugspersonen aktiv einzubinden (AWMF-Leitlinie Empfehlungsgrad B; ISTSS; Phoenix Australia; NICE). In dem Manual von Cohen et al. (2009) werden beispielsweise rund 50% der Therapiezeit gemeinsam oder separat für die Bezugspersonen aufgewendet (Rosner et al., 2019). Dies steigert nachweislich die therapeutischen Effekte gegenüber einer reinen Einzeltherapie des Kindes (Gutermann et al., 2016; Rosner et al., 2019).

2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Die Bewertung von EMDR bei Kindern unterscheidet sich zwischen den internationalen Fachgremien (Rosner et al., 2019):

• Internationale Leitlinien: Die ISTSS stuft EMDR als Methode der ersten Wahl gleichberechtigt neben die TF-KVT ein und spricht eine starke Empfehlung aus (ISTSS Guidelines Committee, 2019; Rosner et al., 2019). Die Leitlinien von NICE und Phoenix Australia stufen EMDR als bedingte/mittlere Empfehlung ein: Es soll Kindern zwischen 7 und 17 Jahren angeboten werden, wenn eine TF-KVT nicht zugänglich, nicht wirksam oder vom Kind nicht akzeptiert wird (NICE, 2018; Phoenix Australia, 2020; Rosner et al., 2019).
• Deutsche S3-Leitlinie (AWMF): Die deutsche Leitliniengruppe schätzt EMDR bei Kindern und Jugendlichen als vielversprechend, jedoch im Vergleich zu Erwachsenen für diese Altersgruppe aktuell als noch nicht ausreichend abgesichert ein und fordert weitere kontrollierte Studien (Rosner et al., 2019). Dennoch zeigen neuere randomisierte und naturalistische Studien im ambulanten Rahmen sehr hohe Effekte (Hensel, 2009: d = 1.87 bei Kindern ab 1 Jahr und 9 Monaten; Ahmad et al., 2007; Jaberghaderi et al., 2004) und belegen, dass EMDR im Vergleich zu klassischer KVT oft zeitlich effizienter ist, da weniger Sitzungen für eine vergleichbare Symptomreduktion notwendig sind (Hensel, 2009; Wlodarczyk / UKE, 2016).

3. Narrative Expositionstherapie für Kinder (KIDNET)

KIDNET ist eine kindgerechte Adaptation der Narrativen Expositionstherapie (NET) und wurde speziell für Kinder mit multiplen, chronischen Traumatisierungen (z. B. in Kriegs- und Fluchtkontexten) entwickelt (Catani et al., 2005; Ruf et al., 2008).

• Wirksamkeitsbelege: Die Wirksamkeit wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen (Ruf et al., 2005: signifikante Symptomreduktion bei Flüchtlingskindern in Deutschland im Vergleich zur Warteliste; Schaal et al., 2009). In einer anspruchsvollen Behandlungsstudie im Konfliktgebiet in Sri Lanka erzielten 6 Sitzungen KIDNET bei Kindern mit schwerer PTBS eine hervorragende kontrollierte Effektstärke von 1.57 nach 5 Monaten (deutlich über einem lokalen Meditations-/Relaxationsverfahren mit 1.23) (Catani et al., 2005). Nach 13 Monaten blieben die Effekte stabil, und von den depressiven Symptomen erholten sich fast alle behandelten Kinder (Depressionsrate sank von 29.5% auf 5%) (Catani et al., 2005).
• Deutsche S3-Leitlinie (AWMF): Auch KIDNET wird in der aktuellen deutschen S3-Leitlinie als vielversprechend, aber aufgrund der sehr spezifischen Studienpopulationen (z. B. Kindersoldaten, Kriegsflüchtlinge) im regulären deutschen Versorgungssystem als noch nicht ausreichend abgesichert deklariert (Rosner et al., 2019).

4. Nicht-traumafokussierte und kreative Ansätze

• Klientenzentrierte / Gesprächspsychotherapie: In zahlreichen kontrollierten Vergleichsstudien führte die klientenzentrierte Therapie zwar zu einer Reduktion psychischer Belastungen bei Kindern, erwies sich jedoch traumafokussierten Ansätzen (wie TF-KVT oder Prolonged Exposure) bei der Behandlung von PTBS-Kernsymptomen als statistisch signifikant unterlegen (Cohen et al., 2004; Deblinger et al., 2006; Foa et al., 2013; Wlodarczyk / UKE, 2016).
• Spieltherapie, Kunsttherapie und Psychodrama: Diese Verfahren werden in der Praxis häufig angewendet (Wlodarczyk / UKE, 2016). Kleinere Evaluationsstudien zeigen positive Effekte (Reyes & Asbrand, 2005: signifikante Reduzierung der posttraumatischen Belastung durch Spieltherapie; Pifalo, 2002: signifikante Reduktion durch Kunsttherapie; Carbonell & Parteleno-Barehmi, 1999: signifikant weniger Verhaltensauffälligkeiten durch eine Psychodramagruppe) (Wlodarczyk / UKE, 2016). Die wissenschaftliche Evidenzbasis ist jedoch im Vergleich zu den hochstandardisierten KVT-Manualen deutlich geringer (Rosner et al., 2019; Wlodarczyk / UKE, 2016).
• Methodenübergreifende Ansätze: Verfahren, die traumafokussierte KVT mit Elementen klientenzentrierter oder psychodynamischer Therapien integrieren (z. B. zur Reduzierung komorbider Depressionen und Ängste), weisen in Metaanalysen sehr gute Erfolge auf (Sanchez-Meca et al., 2011; Wlodarczyk / UKE, 2016). Bei komplexen Traumatisierungen oder sehr jungen Kindern können KVT-Techniken allein unter Umständen unzureichend sein, weshalb bindungs- und spielorientierte Erweiterungen klinisch empfohlen werden (Gutermann et al., 2016; Wlodarczyk / UKE, 2016).

5. Akut- und frühe Interventionen (Krisenintervention)

• Kognitives Debriefing (CISD): Das Critical Incident Stress Debriefing (CISD) nach Mitchell und Everly ist eine hochstrukturierte, meist einmalige Intervention, die 24 bis 72 Stunden nach dem Ereignis stattfinden soll (Zehnder et al., 2006). Die Evidenz zeigt eindeutig, dass ein einmaliges Debriefing nicht wirksam zur Verhinderung von Traumafolgestörungen ist (Zehnder et al., 2006). Eine große Cochrane-Metaanalyse im Erwachsenenbereich wies sogar das Risiko einer sekundären Traumatisierung (Schädigung) nach (Rose et al., 2005; Zehnder et al., 2006). Im Kindesalter konnte eine methodisch hochwertige RCT mit 158 verunfallten Kindern ebenfalls keinerlei signifikante Unterschiede zwischen der Debriefing- und der Kontrollgruppe nachweisen (Stallard et al., 2006; Zehnder et al., 2006). Klinische Leitlinien lehnen Debriefing als Akutintervention daher übereinstimmend ab (Rosner et al., 2019; Zehnder et al., 2006; Wlodarczyk / UKE, 2016).
• Niedrigschwellige Frühstabilisierung (z. B. START): Deutlich wirksamer ist ein gestuftes Vorgehen (Stepped Care) (Kramer & Landolt, 2011; Zehnder et al., 2006). Hierbei werden potenziell traumatisierte Kinder zunächst gescreent, und nur diejenigen mit einem nachgewiesenen hohen Risiko erhalten eine gezielte Kurzintervention (Kramer & Landolt, 2011; Zehnder et al., 2006). Das START-Programm (Stress-Traumasymptoms-Arousal-Regulation-Treatment) ist ein solches stabilisierendes Gruppenkonzept zur Arousal-Regulation, dessen Wirksamkeit in Jugendhilfeeinrichtungen empirisch belegt wurde (Flüchtlingskinder zeigten nach der Intervention signifikant weniger Symptome bezüglich posttraumatischem Stress und Depressionen als die Kontrollgruppe in der regulären Betreuung) (Dixius & Möhler, 2017; Sukale et al., 2017). Auch das traumapädagogische Gruppenprogramm Mein Weg für junge unbegleitete Flüchtlinge zeigte in einer Pilotstudie eine exzellente Effektstärke von d = 0.97 bei der Reduktion von Stresssymptomen (Pfeiffer & Goldbeck, 2017; Sukale et al., 2017).

6. Die Rolle der Pharmakotherapie

• Einstimmige Ablehnung: Nationale und internationale Leitlinien (AWMF, NICE, ISTSS) lehnen eine medikamentöse Therapie zur Behandlung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen übereinstimmend ab – dies gilt sowohl für eine Monotherapie als auch als Ergänzung (Adjunkt) zur Psychotherapie (Rosner et al., 2019).
• Evidenzlage: Randomisierte placebokontrollierte Studien mit SSRIs (wie Sertralin) zeigten bei Kindern keine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber einem Placebo (Rosner et al., 2019). Die Risiken und Nebenwirkungen überwiegen den potenziellen Nutzen deutlich (Rosner et al., 2019). Vor dem Einsatz von Benzodiazepinen wird aufgrund des hohen Abhängigkeitspotenzials und der nachgewiesenen Gefahr, die Entwicklung einer PTBS nach einem Trauma sogar zu begünstigen, dringend gewarnt (AWMF-Leitlinie Empfehlungsgrad A) (Rosner et al., 2019). Eine Pharmakotherapie kommt leitliniengerecht nur bei schweren, spezifischen komorbiden Störungen (z. B. ausgeprägten Depressionen) oder bei vorübergehendem absolutem Mangel an verfügbaren Psychotherapieplätzen infrage (Cohen et al., 2010; Rosner et al., 2019).

III. Fazit

Für eine effektive Intervention bei Kindern gilt der Grundsatz: Die Sicherstellung des Kindeswohls und die physische wie emotionale Stabilisierung stehen an erster Stelle (Rosner et al., 2019). Sobald eine sichere Umgebung und eine stabile therapeutische Beziehung gewährleistet sind, ist eine traumafokussierte Psychotherapie (TF-KVT oder EMDR) das Behandlungsverfahren der ersten Wahl (Rosner et al., 2019). Je jünger das betroffene Kind ist, desto zwingender ist die aktive Einbeziehung der primären, nicht-misshandelnden Bezugspersonen in den therapeutischen Prozess (Fegert et al., 2013; Rosner et al., 2019).

IV. Quellenverzeichnis

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